令和　　年　　月　　日

　一般財団法人　越前町公共施設管理公社
代表理事　　　　　　　　様

                                 　住　所
                           申請者
                                   氏　名

越前町立福井総合植物園利用料金減免申請書

　越前町立福井総合植物園の設置及び管理に関する条例第１１条の規定により、

次のとおり入園料及び利用料金の全部（一部）を免除して下さるよう申請します。

  減 免 申 請 の
  理　　    　由   		
  利  用  時  間                      	平成　　年　　月　　日（　）　　　　時から
平成　　年　　月　　日（　）　　　　時まで	
         
  入  園  人  員                      	　一　般        名
  中高生        名      　   　合計       人
  小学生        名	
  減免を受けよう
  と  す  る  額   	
                    　　　　       　     円	
         
  代 表 者 氏 名	     　
       
　　　            　　  	

  説　　　　　明	  園　 内	
  必要（　　） ・ 不必要（　　）	
	  館　 内		

  備　　　　　考